Progresele tehnologice schimba cursul tratamentului cu insuficiență cardiacă - dar rămân îndoieli cu privire la numărul de persoane care vor beneficia în viitorul apropiat.

De R. Morgan Griffin

Dispozitivele implantabile au fost utilizate de zeci de ani pentru tratarea bolilor de inima. Primul pacemaker a fost implantat acum 40 de ani, iar defibrilatoarele implantabile au fost utilizate pentru prima oară la începutul anilor 1980. Dar în ultimii ani s-au înregistrat o creștere atât a tipurilor de dispozitive testate pentru tratamentul insuficienței cardiace, cât și în optimismul experților cu privire la utilitatea acestora.

O multime de progrese majore pe care le-am avut in tratarea insuficientei cardiace in ultimii ani a fost cu dispozitive, spune Marvin A. Konstam, MD, sef de cardiologie si director de dezvoltare cardiovasculare la Tufts-New England Medical Center . "E un moment interesant."

Eric Rose, MD, este de acord. Lucrurile sunt dramatic diferite in ultimii cinci ani, spune Rose, departamentul de chirurgie presedinte la Columbia University College of Physicians and Surgeons. De exemplu, visul de a folosi masini pentru pacienti pe termen lung de sprijin cu insuficienta cardiaca in stadiu final este acum o realitate.

Dar Rose, care a condus un studiu al unui astfel de implant utilizat în tratamentul insuficienței cardiace - dispozitivul de asistență ventriculară stângă - este temperat în entuziasmul său. "Este o realitate, dar ar trebui să spun că este o realitate cu rezultate mediocre în acest moment", spune el. "Aceasta este încă o îmbunătățire față de Dumnezeu - îngrozitor, ceea ce a fost prognoza înainte."

Deși progresele înregistrate în dispozitive sunt impresionante, toți experții sunt de acord că suntem doar în primele etape ale dezvoltării lor. Rămâne de văzut cât de mult și cât de repede aceste implanturi de salvare vor deveni disponibile pentru tratamentul de rutină a insuficienței cardiace.

Având în vedere că insuficiența cardiacă nu este o boală specifică în sine, ci mai degrabă o afecțiune care rezultă din alte boli, s-au dezvoltat abordări diferite pentru a trata boala. Unele provin de la pacemaker familiar, altele de la dispozitive concepute ca un stopgap inainte de transplant de inima.

Defibrilatoare cardioverter implantabile (ICD)

Un ICD este utilizat pentru tratamentul insuficienței cardiace atunci când persoana este considerată a fi un risc ridicat de a muri de la un ritm cardiac anormal - numit moarte subită cardiacă. Este un dispozitiv mic care este implantat în piept și monitorizează continuu ritmul inimii. Dacă ICD simte un ritm cardiac anormal periculos, acesta dă un șoc electric intern la inimă - echivalentul șocului cu padele în afara corpului - care, sperăm, restabilește un ritm cardiac normal.

continuare

Având în vedere că moartea subită cardiacă de la ritmuri cardiace fatale, anormale cauzează aproximativ 50% din toate decesele legate de inimă, ICD au un potențial enorm. Un studiu recent a constatat că ICD-urile au redus moartea cardiacă subită la persoanele cu risc pentru aceasta - cum ar fi cele cu un infarct miocardic sau insuficiență cardiacă - cu mai mult de 50%.

Desigur, există un potențial dezavantaj pentru a avea un ICD pentru tratamentul insuficienței cardiace: dacă experiența de a fi șocată de o cutie din piept nu sună plăcut, aveți dreptate. În timp ce unii raportează un disconfort minor, alții o consideră extrem de dureroasă și provocatoare de anxietate. Acest lucru este deosebit de supărător la persoanele care au episoade frecvente ale acestui ritm cardiac anormal cu potențial letal.

"Au fost unele studii care au aratat ca, dupa ce a primit doua socuri, anxietatea oamenilor a mers la mare", spune Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor la scoala medicala din Indiana si specialist in tratarea afectiunii. "Dar celălalt lucru care se întâmplă este că unii pacienți care sunt șocați sunt recunoscători deoarece știu că dispozitivul funcționează și știu că le-a salvat viața".

ICD pot fi implantate singure, dar ele sunt, de asemenea, combinate cu alte dispozitive, cum ar fi terapia de resincronizare cardiacă, pentru tratamentul insuficienței cardiace.

Terapia de resincronizare cardiacă (CRT)

Terapia de resincronizare cardiacă este un tratament nou și promițător. "Terapia de resincronizare este cea mai mare poveste în terapia cu dispozitiv pentru insuficiența cardiacă", spune Konstam, care este de asemenea președinte al Societății Heart Failure din America.

La unii pacienți cu insuficiență cardiacă, semnalele electrice care coordonează pomparea diferitelor camere cardiace devin neregulate, ceea ce face ca inima să nu poată pompa sânge eficient. În plus, o inimă deja slăbită pierde energie luptând împotriva ei înșiși.

Dispozitivele CRT furnizează impulsuri electrice atât la ventriculii din dreapta cât și la stânga - cele două mari camere de pompare principale ale inimii - restabilind coordonarea dintre cele două părți ale inimii și îmbunătățind funcția.

Michael R. Bristow, MD, PhD, de la Universitatea din Colorado Health Sciences Center din Denver, a fost implicat într-unul dintre cele mai mari studii de CRT realizate vreodată. Rezultatele au fost publicate în ediția din mai 2004 a New England Journal of Medicine. Participantii, toti cei cu insuficienta cardiaca avansata, au fost impartiti in trei grupuri: Primul grup a primit cel mai bun tratament medicamentos - un beta-blocant, un inhibitor ECA si un diuretic - in timp ce al doilea si al treilea grup a primit tratamentul medicamentos plus fie un dispozitiv CRT, fie un dispozitiv CRT cu un defibrilator (cele două dispozitive se conectează acum într-un singur dispozitiv). Cercetatorii au descoperit ca, in comparatie cu tratamentul agresiv medicatie singur, adaugarea CRT la tratament a redus riscul de deces cu 24%. Combinarea CRT cu un defibrilator (cele două dispozitive se conectează acum într-un singur dispozitiv) a redus numărul de decese cu 36%.

"CRT vă face să vă simțiți mai bine, vă scot din spital și vă oferă o calitate mai bună a vieții", spune Bristow.

continuare

Dispozitive de asistare a ventriculului stâng (LVAD)

În trecut, persoanele cu insuficiență cardiacă în stadiu final trebuiau să se bazeze pe speranța unui transplant. Dispozitivele de asistare a ventriculului stâng (LVADs) au fost concepute inițial ca terapie "pod", pentru a ajuta persoanele cu ventricul stâng slab - camera principală de pompare a inimii - să supraviețuiască în timp ce așteptau un transplant de inimă.

LVADs sunt implantate, dispozitive asemănătoare pompelor care ajută inima slăbită în circulația sângelui. În timp ce LVAD-urile erau inițial atașate la panourile de control mari din spitale, dispozitivele mai noi sunt mai mici și conținute, permițând pacienților să părăsească spitalul și să se întoarcă acasă cu un mic dispozitiv extern și un acumulator. LVAD-urile sunt în general utilizate la persoanele care nu sunt eligibile pentru transplanturi de inimă, de obicei datorită vârstei.

In timp ce transplanturile sunt un tratament eficace de insuficienta cardiaca, sansele de obtinere a acestora sunt limitate de disponibilitatea donatorilor. Doar aproximativ 2.500 de persoane din S.U.A. primesc un transplant de inimă în fiecare an, în timp ce multe altele rămân pe listele de așteptare; insuficiența cardiacă produce 50.000 de decese anual și contribuie la alte 250.000 de decese. Un dispozitiv mecanic ca un LVAD care nu se bazează pe donatori ar putea face o diferență uriașă în tratamentul insuficienței cardiace.

Eric A. Rose, MD, președinte al departamentului de chirurgie la Colegiul Universitar de Medicină și Chirurgie Columbia University și chirurg-șef la Centrul Medical Presbyterian din Columbia, a testat eficacitatea LVAD la persoanele cu insuficiență cardiacă în stadiu final - 68 au avut implantat LVADs și 61 au primit îngrijiri medicale standard. După doi ani, LVAD-urile s-au dovedit a fi uimitor de eficiente, reducând astfel decesele cu 47%.

Potențial, unul dintre aspectele cele mai promițătoare ale LVAD-urilor este că acestea pot să se odihnească de fapt inima, permițându-i să se recupereze; în astfel de cazuri, dispozitivul poate fi eliminat.

"În multe feluri, nu este neașteptat", spune John Watson, MD, care a fost ofițer de proiect pentru studiul LVAD. Unul dintre modalitatile originale de tratare a insuficientei cardiace a fost odihna patului, iar unii oameni s-au recuperat. Este ca si cum ar pune un os intr-o casta, dand inima timp sa se vindece.

Cu toate acestea, Rose este precaut. "Cred că efectul a fost supraestimat", spune el. "Am văzut oameni care pot fi eliminați cu succes de LVAD-urile lor, dar am văzut pe alții care și-au pierdut din nou inimile după aceea. Cred că succesul este mai degrabă o excepție decât o regulă și totul depinde de mecanismul inimii eșec în primul rând. "

Rose crede că tehnologia LVAD pentru tratamentul insuficienței cardiace se va îmbunătăți și va deveni mai folosită în timp.

"Cred că utilizarea LVAD va fi analogă dializei renale", spune Rose. Cand dializa a fost introdusa pentru prima data in anii 1960, ea a fost vazuta doar ca o punte de transplant de rinichi. Dar, odata cu dezvoltarea tehnologiei, aceasta a ajuns pana la punctul in care oamenii pot trai de dializa de zeci de ani.

continuare

Implanturi pentru toți?

În opinia multora, cel mai mare obstacol în calea utilizării pe scară largă a dispozitivelor în tratamentul insuficienței cardiace este costurile acesteia. Tratamentul cu medicamente este cu siguranta mai ieftin si, pe termen scurt, majoritatea persoanelor cu insuficienta cardiaca sunt probabil tratate cu medicamente si nu cu dispozitive. Cu toate acestea, costurile pentru dispozitive vor scădea probabil, potrivit experților.

"Dacă aveți ceva eficient în această piață mare, cu mai mult de o companie care produce dispozitivele", spune Bristow, "costurile vor coborî".

Mulți experți observă că descoperirile medicale sunt întotdeauna urmate de preocupările legate de costuri. Oamenii au spus același lucru despre intervenția by-pass coronariană, stimulatoare cardiace și defibrilatoare, spune Watson, director al programului de medicină clinică și de medicină în cadrul Institutului Național de Inimă, Lung și Blood din cadrul diviziei de inimă și boli vasculare. "Prin analiza cost-eficacitate, stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele implantabile arată că economisesc bani pe termen lung."

Ca societate, este posibil să avem și o viziune clară în ceea ce privește evaluarea costurilor medicale. "Avem un mod inadecvat de a privi etichetele de preț pentru aceste dispozitive", spune Jay N. Cohn, MD, de la divizia cardiovasculară din cadrul departamentului de medicină de la Universitatea din Minnesota Medical School. "Da, un LVAD ar costa foarte mult, dar salvarea unei singure vieți cu un airbag costă 25 de milioane de dolari. Asta înseamnă bani de la taxe pe care noi toți plătim pentru a pune airbag-uri în fiecare mașină nouă și nimeni nu ridică o sprânceană la asta".

Rose este de acord și susține că costurile ridicate depind de comparațiile pe care le folosim. Dacă comparați implantarea unui LVAD cu administrarea unui vaccin împotriva rujeolei, un LVAD va fi mult mai puțin eficient din punct de vedere al costurilor ", spune el. Dar exista si alte proceduri care au devenit acceptate, cum ar fi radiosurgery pentru tumorile cerebrale, care sunt chiar mai scumpe.

Cu toate acestea, costurile reprezintă un impediment serios chiar acum, și multe lucruri depind de ce fel de companii de asigurări de acoperire oferă. Pe măsură ce se dezvoltă tot mai multe dispozitive, experții lucrează pentru a elabora modalități mai bune de a determina cine va beneficia cel mai mult de ele.

continuare

Viitorul tratamentului cu dispozitive

Bristow spune că CRT este doar primul val de dispozitive noi concepute pentru diferite aspecte ale tratamentului cu insuficiență cardiacă.

"Lucrează pe orice vă puteți imagina", spune el. El menționează dispozitive care vor împiedica fizic inima să se extindă - un proces care duce la înrăutățirea insuficienței cardiace - și alții care vor corecta supapele cardiace care se scurg.

Dispozitivele precum LVADs pot oferi o privire în tratamentul insuficienței cardiace în stadiul final al bolii în viitor. În timp ce povestirile despre inimile artificiale pe deplin au tendința de a atrage titluri, astfel de dispozitive au o utilizare limitată în acest moment. "Problema cu inima artificiala totala este ca, la fel de eleganti ca si ei, ei trebuie sa fie absolut impecabili", spune Rose.

LVADs, care utilizează tehnologie pentru a suplimenta funcția naturală a inimii, pot fi o abordare mai realistă în viitorul apropiat. "" Este cel mai bun mod de a îmbunătăți calitatea vieții pentru acești oameni ", spune Watson." Deși vorbim foarte mult despre aceasta, șansele noastre de a face o persoană bionică sunt încă destul de îndepărtate ".

Deși dispozitivele sunt uneori comparate nefavorabil cu medicamentele din cauza costurilor lor, mulți experți consideră că este o comparație înșelătoare. În schimb, vor fi dezvoltate dispozitive și medicamente pentru a lucra împreună pentru tratamentul insuficienței cardiace. De exemplu, Bristow sa implicat în CRT nu din cauza unui interes inerent pentru dispozitivele mecanice, ci pentru că el credea că CRT a avut potențialul de a îmbunătăți tratamentul cu insuficiență cardiacă cu medicamente numite beta-blocante.

Watson este de acord și crede că tratamentul cu insuficiență cardiacă cu medicamente și dispozitive va fi important. Cu toate acestea, până în prezent, nu cred că a fost suficient un efort concertat pentru a studia combinația de medicamente cu dispozitive ", spune el. "Majoritatea studiilor tind să se uite la unul sau la altul."

Dispozitivele se pot dovedi a fi instrumente utile pentru punerea în aplicare a unor noi tratamente promițătoare de insuficiență cardiacă, cum ar fi implantarea celulelor sau terapia genică. "Ceea ce facem acum se numeste pod pasiv catre recuperare, unde ne-am pus in LVAD si speram ca tot ceea ce este in neregula cu inima sa functioneze in mod natural", spune Rose. "Cred că ceea ce vom vedea în viitor este o punte activă pentru recuperare în care, pe lângă punerea dispozitivului, vom administra celule sau gene sau medicamente noi sau chiar vechi pentru a ajuta la repararea inimii. funcționează, dispozitivul ar putea fi eliminat. "

continuare

În utilizarea terapiei cu dispozitive, două lucruri sunt sigure: Următorul deceniu va aduce o serie de noi dispozitive pentru tratamentul insuficienței cardiace și acestea vor fi considerabil mai mici și mai rafinate decât cele disponibile acum.

"Cred că am intrat cu adevărat în epoca dispozitivelor cu insuficiență cardiacă", spune Bristow. "Și cred că vor avea loc progrese rapide pe mai multe fronturi în următorii cinci până la zece ani".

Inițial publicat în aprilie 2003.

Actualizat medical 30 septembrie 2004.

SURSE: Bristow, M. New England Journal of Medicine, 20 mai 2004; vol 350: pp 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor la Scoala de Nursing, Indiana University, Indianapolis; cercetător științific afiliat, Universitatea din Indiana, Centrul pentru Cercetări în Aging. Michael R. Bristow, MD, PhD, Universitatea din Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; co-președinte al studiului COMPANION. Jay N. Cohn, MD, profesor, Divizia cardiovasculara in cadrul Departamentului de Medicina, Universitatea din Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; fost presedinte al Societatii de Heart Failure din America. Marvin A. Konstam, MD, șef de cardiologie, New England Medical Center; Director de dezvoltare cardiovasculara, Centrul Medical Tufts-New England; Presedinte al Societatii de Heart Failure din America. Bertram Pitt, MD, profesor de Medicina Interna, Universitatea din Michigan; Investigator principal pentru studiile EPHESUS și RALES. Eric A. Rose, MD, președinte al Departamentului de Chirurgie, Colegiul Universitar de Medicină și Chirurgie din Columbia; Chirurgul principal, Centrul Medical Presbyterian din Columbia, Spitalul Presbyterian din New York; investigator principal pentru studiul REMATCH. John Watson, MD, Director al Programului de Medicină Clinică și Moleculară din cadrul Departamentului Heart și Boli Vasculare al Institutului Național Heart, Lung și Blood; ofițer de proiect pentru studiul REMATCH.